När PPIs Don't arbete: vad's nästa i Reflux Management?

gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är en av de vanligaste sjukdomarna som ses i primärvårdspraxis. De vanligaste presenterande symtomen inkluderar halsbränna, uppstötningar och svårigheter att svälja (dysfagi). Sjukdomen behandlas ofta empiriskt med protonpumpshämmare (PPI) eftersom diagnosen är klinisk. Men när en patient inte svarar på antingen en eller två gånger dagligen PPI-terapi, bör vi överväga eldfast GERD?

Dr Philip Katz, tillfällig ordförande, Institutionen för medicin, ordförande, avdelningen för gastroenterologi, Einstein Medical Center, Philadelphia, Pa, som talade om ämnet Vad man ska tänka på när PPI-behandling inte räcker vid 2015 American College of Gastronenteroology Scientific Meeting, föreslog att man ställde några grundläggande kliniska frågor innan man hänvisade till din vänliga stadsdel gastroenterolog:

  • Varför är patienten fortfarande symptomatisk efter traditionell behandling?
  • är syraundertryckning optimerad, det vill säga genom lämplig dosering och timing?
  • har patienten återflöde som kan vara svagt surt och därför mindre mottagligt för PPI-terapi, dvs när esophageal pH faller med 1 enhet, men förblir >4, anses det svagt surt återflöde som har associerats med PPI-eldfast GERD) eller har de fysiologisk återflöde som de känner (dvs esophageal överkänslighet).

typiskt, om diagnosen GERD är korrekt, kommer en patient att få någon fördel med PPI-terapi. Innan du söker efter alternativa diagnoser viktigt att se till att patienten tar medicinen på rätt sätt. Optimal PPI-intag bör vara minst 30 minuter till en timme före matintag (kapslar ska inte öppnas, tuggas eller krossas!) och alla PPI har liknande effekt. Ppi ger överlägsen syraundertryckning jämfört med H2-blockerare.

om medicinering tas på lämpligt sätt kan alternativa diagnoser underhållas (idissling, aerofagi, achalasi, funktionell halsbränna eller bröstsmärta, gastropares, eosinofil esofagit som exempel) och en endoskopi bör utföras. Om en patient har eldfast GERD kommer det att finnas bevis på endoskopi (erosiv esofagit eller Barretts matstrupe). Men om inget finns på endoskopi, bör patienten ha pH-övervakning för att bevisa att symtomen korrelerar med episoder av återflöde och förväntade droppar i esophageal pH.

ska du stoppa PPI före endoskopi? Om det finns en låg pretest Sannolikhet för GERD, testa av medicinen (7-10 dagar). Men om du har en hög pretest Sannolikhet för GERD, testa på PPI-medicinen. Om återflödesövervakning (pH-testning) är negativ kan PPI stoppas.

om pH-övervakning validerar surt återflöde, och om PPI-Terapi och timing optimeras, kvarstår kirurgiska och farmakologiska alternativ. Baclofen kan erbjuda potentiell bärgningsterapi (inga placebokontrollerade studier ännu). Alternativt inkluderar endoskopiska alternativ radiofrekvensablation av den nedre esofagusfinkteren (i observationsstudier har det visat sig förbättra symtomen). Kirurgiska kandidater kan överväga transoral incisional fundoplication. Det har visat sig avsevärt förbättra symtomen och minska uppstötningen i placebokontrollerade studier.

magnetisk sphincterförstoring riktad mot den nedre esofagusfinkteren-laparoskopiskt implanterade magnetiserade pärlor som är avtagbara-har förbättrade slutpunkter för halsbränna, uppstötning och PPI-beroende.

om din patient inte får lättnad från en PPI, är allt inte förlorat. Om symtomen kvarstår och PPI tas korrekt, använd endoskopi och Bravo pH-övervakning (om endoskopi är negativ). Ett individualiserat tillvägagångssätt som innehåller nyare tekniker kan erbjuda lättnad.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *