Kiedy PPIs nie działa'T: Co'jest następne w zarządzaniu refluksem?

choroba refluksowa przełyku (GERD) jest jedną z najczęstszych chorób występujących w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Najczęstszymi objawami są zgaga, niedomykalność i trudności w połykaniu (dysfagia). Choroba jest często leczona empirycznie inhibitorami pompy protonowej (PPI), ponieważ diagnoza jest kliniczna. Jeśli jednak pacjent nie reaguje na leczenie PPI raz lub dwa razy na dobę, czy powinniśmy rozważyć oporne na leczenie GERD?

Dr Philip Katz, interim chair, department of medicine, chair, division of gastroenterology, Einstein Medical Center, Philadelphia, Pa, który mówił na temat tego, co należy wziąć pod uwagę, gdy leczenie PPI nie wystarczy na spotkaniu naukowym 2015 American College of Gastronenterology, zasugerował zadanie kilku podstawowych pytań klinicznych przed odwołaniem się do przyjaznego gastroenterologa z sąsiedztwa:

  • dlaczego pacjent nadal jest objawowy po tradycyjnym leczeniu?
  • czy tłumienie kwasów jest zoptymalizowane, czyli poprzez odpowiednie dawkowanie i czas?
  • czy pacjent ma refluks, który może być słabo kwaśny i dlatego mniej podatny na leczenie PPI, tj. gdy pH przełyku spada o ≥1 jednostkę, ale pozostaje>4, uważa się, że jest słabo kwaśny refluks, który był związany z opornym na PPI GERD) lub czy ma refluks fizjologiczny, który wyczuwa (tj. nadwrażliwość przełyku).

zazwyczaj, jeśli diagnoza GERD jest prawidłowa, pacjent otrzyma pewną korzyść z terapii PPI. Przed poszukiwaniem alternatywnych diagnoz ważne jest, aby upewnić się, że pacjent przyjmuje leki prawidłowo. Optymalne spożycie PPI powinno być co najmniej 30 minut do godziny przed spożyciem pokarmu (kapsułek nie należy otwierać, żuć ani kruszyć!) i wszystkie PPI mają podobną skuteczność. PPIs zapewniają lepszą supresję kwasu w porównaniu do blokerów H2.

Jeśli lek jest przyjmowany w odpowiedni sposób, można postawić alternatywną diagnozę (ruminacja, aerofagia, achalazja, zgaga czynnościowa lub ból w klatce piersiowej, gastropareza, eozynofilowe zapalenie przełyku jako przykłady) i wykonać endoskopię. Jeśli pacjent ma oporne GERD, nie będzie dowodów na endoskopii (erozyjne zapalenie przełyku lub przełyku Barretta). Jeśli jednak w endoskopii nic nie zostanie znalezione, pacjent powinien mieć monitorowanie pH, aby udowodnić, że objawy korelują z epizodami refluksu i spodziewanymi spadkami pH przełyku.

czy przed endoskopią należy przerwać PPI? Jeśli istnieje niskie wstępne prawdopodobieństwo GERD, przetestuj lek (7-10 dni). Jeśli jednak masz wysokie wstępne prawdopodobieństwo GERD, przetestuj na lekach PPI. Jeśli monitorowanie refluksu (badanie pH) jest negatywne, PPI można przerwać.

Jeśli monitorowanie pH potwierdza refluks kwasu, a jeśli terapia PPI i czas są zoptymalizowane, opcje chirurgiczne i farmakologiczne pozostają. Baklofen może oferować potencjalną terapię ratunkową(nie ma jeszcze badań kontrolowanych placebo). Alternatywnie, opcje endoskopowe obejmują ablację zwieracza dolnego przełyku o częstotliwości radiowej (w badaniach obserwacyjnych wykazano, że łagodzi objawy). Chirurgiczne kandydaci mogą rozważyć transoral incisional fundoplication. Wykazano, że w badaniach kontrolowanych placebo znacząco poprawia objawy i zmniejsza niedomykalność.

powiększenie zwieracza magnetycznego skierowane na dolny zwieracz przełyku-wszczepione laparoskopowo namagnesowane kulki, które są usuwalne-poprawiło punkty końcowe zgagi, niedomykalności i uzależnienia od PPI.

Jeśli twój pacjent nie otrzyma ulgi z PPI, nie wszystko jest stracone. Jeśli objawy utrzymują się i PPIs są prawidłowo przyjmowane, należy zastosować endoskopię i monitorowanie pH (jeśli endoskopia jest ujemna). Indywidualne podejście obejmujące nowsze technologie może przynieść ulgę.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *