Lorsque les IPP Ne Fonctionnent pas ' t: Qu’est-ce que ' Suivant dans la gestion du reflux?

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est l’une des maladies les plus courantes observées dans la pratique des soins primaires. Les symptômes les plus courants sont les brûlures d’estomac, la régurgitation et la difficulté à avaler (dysphagie). La maladie est souvent traitée empiriquement avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) car le diagnostic est clinique. Cependant, lorsqu’un patient ne répond pas à un traitement par IPP une ou deux fois par jour, devrions-nous envisager un RGO réfractaire?

Le Dr Philip Katz, président par intérim du département de médecine, président de la division de gastroentérologie, Einstein Medical Center, Philadelphie, Pennsylvanie, qui a parlé de ce qu’il faut considérer lorsque le traitement par IPP n’est pas suffisant lors de la réunion scientifique de l’American College of Gastronenterology de 2015, a suggéré de poser quelques questions cliniques fondamentales avant de se référer à votre sympathique gastro-entérologue de quartier:

  • Pourquoi le patient est-il toujours symptomatique après un traitement traditionnel?
  • La suppression des acides est-elle optimisée, c’est-à-dire par un dosage et un timing appropriés?
  • Le patient a-t-il un reflux qui peut être faiblement acide et donc moins susceptible à un traitement par IPP, c’est-à-dire lorsque le pH de l’œsophage diminue de ≥1 unité, mais reste >4, il est considéré comme un reflux faiblement acide qui a été associé à un RGO réfractaire à l’IPP) ou ont-ils un reflux physiologique qu’ils ressentent (c’est-à-dire une hypersensibilité œsophagienne).

En règle générale, si le diagnostic de RGO est correct, un patient bénéficiera d’un traitement par IPP. Avant de rechercher d’autres diagnostics, il est important de s’assurer que le patient prend correctement le médicament. L’ingestion optimale d’IPP doit être d’au moins 30 minutes à une heure avant la prise alimentaire (les capsules ne doivent pas être ouvertes, mâchées ou écrasées!) et tous les IPP ont une efficacité similaire. Les IPP fournissent une suppression acide supérieure par rapport aux bloqueurs H2.

Si le médicament est pris de manière appropriée, d’autres diagnostics peuvent être effectués (rumination, aérophagie, achalasie, brûlures d’estomac fonctionnelles ou douleurs thoraciques, gastroparésie, œsophagite éosinophile par exemple) et une endoscopie doit être effectuée. Si un patient a un RGO réfractaire, il y aura des preuves en endoscopie (œsophagite érosive ou œsophage de Barrett). Cependant, si rien n’est trouvé lors de l’endoscopie, le patient doit faire l’objet d’une surveillance du pH pour prouver que les symptômes sont en corrélation avec des épisodes de reflux et des baisses attendues du pH œsophagien.

Faut-il arrêter l’IPP avant l’endoscopie? S’il y a une faible probabilité de RGO avant le test, testez le médicament (7 à 10 jours). Cependant, si vous avez une probabilité élevée de RGO avant le test, testez le médicament PPI. Si la surveillance du reflux (test de pH) est négative, l’IPP peut être arrêté.

Si la surveillance du pH valide le reflux acide et si le traitement et le calendrier des IPP sont optimisés, les options chirurgicales et pharmacologiques restent. Le baclofène peut offrir un traitement de récupération potentiel (pas encore d’essais contrôlés par placebo). Alternativement, les options endoscopiques incluent l’ablation par radiofréquence du sphincter œsophagien inférieur (dans les études d’observation, il a été démontré qu’il améliorait les symptômes). Les candidats chirurgicaux peuvent envisager une fundoplication incisionnelle transorale. Il a été démontré qu’il améliore considérablement les symptômes et réduit la régurgitation dans les essais contrôlés par placebo.

L’augmentation du sphincter magnétique dirigée vers le sphincter œsophagien inférieur – des perles aimantées implantées par laparoscopie et amovibles – a amélioré les paramètres de brûlure d’estomac, de régurgitation et de dépendance à l’IPP.

Si votre patient ne se soulage pas d’un IPP, tout n’est pas perdu. Si les symptômes persistent et que les IPP sont pris correctement, utilisez l’endoscopie et la surveillance du pH Bravo (si l’endoscopie est négative). Une approche individualisée intégrant des technologies plus récentes peut apporter un soulagement.

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