Cuando los PPIs Funcionan' t: ¿Qué es lo siguiente'en la Gestión del Reflujo?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades más comunes observadas en la práctica de atención primaria. Los síntomas de presentación más comunes incluyen acidez estomacal, regurgitación y dificultad para tragar (disfagia). La enfermedad a menudo se trata empíricamente con inhibidores de la bomba de protones (IBP), ya que el diagnóstico es clínico. Sin embargo, cuando un paciente no responde a la terapia con IBP una o dos veces al día, ¿debemos considerar la ERGE refractaria?

El Dr. Philip Katz, presidente interino del departamento de medicina, presidente de la división de gastroenterología, Einstein Medical Center, Filadelfia, Pensilvania, quien habló sobre el tema de qué considerar cuando el tratamiento con IBP no es suficiente en la Reunión Científica del Colegio Americano de Gastronenterología de 2015, sugirió hacer algunas preguntas clínicas fundamentales antes de referirse a su amable gastroenterólogo de su vecindario:

  • ¿Por qué el paciente sigue sintomático después del tratamiento tradicional?
  • ¿Se optimiza la supresión de ácido, es decir, mediante la dosificación y el tiempo adecuados?
  • ¿Tiene el paciente reflujo que puede ser débilmente ácido y, por lo tanto, menos susceptible a la terapia con IBP, es decir, cuando el pH esofágico cae ≥1 unidad, pero permanece >4, se considera reflujo débilmente ácido que se ha asociado con ERGE refractario a IBP) o tiene reflujo fisiológico que detecta (es decir, hipersensibilidad esofágica).

Normalmente, si el diagnóstico de ERGE es correcto, el paciente recibirá algún beneficio con la terapia con IBP. Antes de buscar diagnósticos alternativos, es importante asegurarse de que el paciente esté tomando el medicamento correctamente. La ingesta óptima de IBP debe ser de al menos 30 minutos a una hora antes de la ingesta de alimentos (¡las cápsulas no deben abrirse, masticarse ni triturarse!) y todos los IBP tienen una eficacia similar. Los IBP proporcionan una supresión ácida superior en comparación con los bloqueadores H2.

Si la medicación se está tomando adecuadamente, se pueden realizar diagnósticos alternativos (rumia, aerofagia, acalasia, ardor de estómago funcional o dolor en el pecho, gastroparesia, esofagitis eosinofílica como ejemplos) y se debe realizar una endoscopia. Si un paciente tiene ERGE refractario, habrá pruebas en la endoscopia (esofagitis erosiva o esófago de Barrett). Sin embargo, si no se encuentra nada en la endoscopia, se debe monitorizar el pH del paciente para comprobar que los síntomas se correlacionan con episodios de reflujo y caídas esperadas en el pH esofágico.

¿Debe interrumpir el IBP antes de la endoscopia? Si hay una probabilidad baja de ERGE antes de la prueba, pruebe el medicamento (7-10 días). Sin embargo, si tiene una alta probabilidad de ERGE antes de la prueba, pruebe el medicamento con IBP. Si el monitoreo de reflujo (prueba de pH) es negativo, el IBP se puede detener.

Si la monitorización del pH valida el reflujo ácido, y si se optimiza el tratamiento y la sincronización de los IBP, permanecen las opciones quirúrgicas y farmacológicas. El baclofeno puede ofrecer terapia de rescate potencial (aún no hay ensayos controlados con placebo). Alternativamente, las opciones endoscópicas incluyen la ablación por radiofrecuencia del esfínter esofágico inferior (en estudios observacionales se ha demostrado que mejora los síntomas). Los candidatos quirúrgicos pueden considerar la funduplicatura incisional transoral. Se ha demostrado que mejora significativamente los síntomas y reduce la regurgitación en ensayos controlados con placebo.

El aumento magnético del esfínter dirigido al esfínter esofágico inferior-perlas magnetizadas implantadas laparoscópicamente que son removibles-ha mejorado los puntos finales de acidez estomacal, regurgitación y dependencia de IBP.

Si su paciente no obtiene alivio de un IBP, no se pierde todo. Si los síntomas persisten y los IBP se toman correctamente, use endoscopia y monitoreo de pH Bravo (si la endoscopia es negativa). Un enfoque individualizado que incorpore nuevas tecnologías puede ofrecer alivio.

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